Bearbetar. Vänligen vänta

Steg 1
Observera!
Samtliga personer som läggs till hamnar på samma försäkring/faktura.
Önskas separata försäkringar/fakturor registreras en försäkringstagare per formulär.
Personnummer
Försäkrad förnamn* Försäkrad efternamn*
Födelsedatum
Försäkringsperiod från* Försäkringsperiod till*
Försäkringen kan börja gälla tidigast dagen efter beställning
Myndighet* Myndighets org-nummer*
Eventuell enhet för E-faktura* Fakturareferens*
E-postadress*
Kontaktperson förnamn* Kontaktperson efternamn*
Postadress myndighet*
Postnummer myndighet* Postort myndighet*
Telefonnummer kontaktperson*
* Rutan måste bockas i för fortsatt hantering